反诉原告（本诉被告）：×××，住所地……。

    法定代表人／主要负责人：×××，……（写明职务），联系方式：……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    反诉被告（本诉原告）：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    反诉请求：

    ……

    事实和理由：

    ……

    证据和证据来源，证人姓名和住所：

    ……

    此致

    ××××人民法院

    附：本反诉状副本×份

    反诉人（公章和签名）

    ××××年××月××日