民事反诉状

    反诉原告（本诉被告）：×××，男／女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    反诉被告（本诉原告）：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    反诉请求：

    ……

    事实和理由：

    ……

    证据和证据来源，证人姓名和住所：

    ……

    此致

    ××××人民法院

    附：本反诉状副本×份

    反诉人（签名）

    ××××年××月××日