刑事自诉状

    自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

    被告人：

    案由：

    诉讼请求：被告人犯XXX XXX罪，请依法惩处。

    事实和理由：

    此致

    XXXXXX法院

    自诉人：（签名或盖章）

    XXXX年XX月XX日

    附：1、本诉状副本X份（按被告人数确定）；

    2、证据X份；

    3、其他材料X份。